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全科到底能干些什么?

2021-02-15 02:06    作者:龙八国际

  在说明“全科到底能干些什么”这个问题之前,大家先来看两个社区全科门诊的病例。

  36岁的女性,因为“头晕1周”就诊,患者结膜略显苍白,检查血常规提示“血红蛋白82g/L”,并且是小细胞低色素贫血。简单询问病史,患者自诉2年前在某三甲医院做过“子宫肌瘤切除”,术后医生告诉她少吃鸡肉,自此之后她就不吃鸡肉,鸡蛋、牛羊肉、海鲜等“发的食物”也很少吃,几乎都是吃素。头晕症状1年前开始出现,伴有心慌、乏力,最近1周症状加重,因为担心是肿瘤复发,所以晚上睡眠很差、白天没有精神。在整个交流过程中患者都处于焦虑状态,语速快、眉头紧锁、坐立不安,反复询问“是不是肌瘤复发”、“应该吃点什么好”。

  于是我向患者解释:(1)头晕、乏力是因为“贫血”,而“贫血”极有可能与不良饮食习惯有关,为了防止复发而营养不良得不偿失,何况鸡肉、鱼虾、蛋奶(红肉可能有关)都是优质蛋白质的来源,这些食物和子宫肌瘤关系也不大;(2)贫血已经到了中度,需要药物治疗;(3)焦虑会加重心慌、乏力的症状,同时也已经影响到了正常生活,可以临时使用镇静安眠药物;(4)定期妇科检查,以排除肌瘤复发。

  患者听了之后焦虑的情绪似乎有所缓和,但又将信将疑,最后还是去了三甲医院妇科就诊。

  60岁老年男性,前一天因“腰痛”于三级医院就诊,当时做了简单的检查和腹部CT,报告如下:

  急诊科医生临时给了止痛和“消炎”处理,便让患者第二天去看门诊。患者用药之后疼痛好转,第二天到了社区卫生服务中心的全科门诊,想咨询一下:报告有什么问题?应该看什么科?

  简单询问病史之后,从报告来看:(1)输尿管结石伴积水,需要完善肾功能,可能需要手术治疗;(2)从血常规结果看除了贫血,还有白细胞和血小板降低的情况,似乎是巨幼细胞性贫血,但需要完善检查,包括维生素B12、叶酸,必要时还要检查网织红细胞、铁代谢检查、粪便隐血;(3)肺内的病灶大小和性质不明,可能需要高分辨率CT进一步检查;(4)胆囊息肉需要复查B超;(5)冠脉钙化提示血管已经有粥样斑块,需要完善颈动脉B超、血糖、血脂,为了药物治疗做准备,还需要查肝功能;(6)相关的检查、治疗之后需要定期复查、随访。

  患者说,去大医院看病不仅人多,还要跑好几个科室。这些问题是不是都能在这里解决?我只能告诉他,社区卫生服务中心做不了维生素B12、叶酸之类的检查,并且不是每天都有抽血,也没有血管B超和CT。另外社区医院的辅助检查报告三甲医院未必认可。目前最先要解决的是结石和积水,至于专科转诊,目前还未开展,所以还是要自己去专科就诊。最后患者只能无奈地离开,仍旧回到三甲医院就诊。

  对于那位“头晕”的妇女来说,其“肌瘤”复发的可能性其实并不低,但“肌瘤”真的是影响她生活的主要问题吗?没有人告诉她饮食认知上的错误,结果造成贫血(也不排除肌瘤复发的可能)以及之后一系列的问题,每天都处于焦虑不安的状态。而那位“腰痛”的患者,总体来说没有什么急症或重症的问题,但真的要一一解决的话,又要不停地往返于各个专科之间。

  同时患有多种慢性(非传染性)病的老年人,一天可能要吃三四个专科开出来的10种以上的药物(包括中成药),有些药物是重复的,有些药物是冲突的,有些药物是没有必要长期服用的。有些居民长期出现身体反复不适或是检查结果异常,这可能是因为饮食结构失衡(如长期只吃米面蔬菜不吃肉、听信谣言疯狂吃绿豆),也可能是因为心理问题导致躯体症状(如焦虑所致失眠、抑郁造成头晕),甚至可能是因为药物本身所致(如他汀所致肌痛、ACEI所致干咳、CCB所致水肿、胺碘酮所致甲减等)。这些居民去三甲医院要跑好几个科室,做很多检查,查出来很多问题但似乎又和症状无关,吃了很多药却也总解决不了问题。

  更要命的是,许多常见、多发的健康问题,并不需要到三甲医院就诊。曾有人说中国三甲医院太拥挤问题根源在于看病太便宜,并用了“睡觉只能睡停车场的人都要到三甲医院看病”来作为例子,大多网友对此表示愤怒。三甲医院的拥挤真的是这些睡停车场的人造成的吗?没有人会为了配个药或者感冒、拉肚子而去医院停车场睡觉,但是因为种种原因,三甲医院挤满了只为了配药或只看常见病、多发病的人。

  常见病(包括急症和手术)的诊治、专科疾病的分诊和转诊、疾病预防、慢性(非传染性)疾病的管理、社区居民的健康教育,这些是社区真正需要的医疗服务,也是全科的意义所在。

  来社区卫生服务中心(不是医院)求诊的患者,问题往往不是致命的、关乎生死的,但似乎又不能置之不理。其实愿意在社区卫生服务中心就诊又很信任全科医生的社区患者并不少,但最终还是无可奈何地流向了二、三级医院。从医疗专业的角度来说,社区的全科医生目前能做得非常有限。能够像上述两个病例那样,找出问题的原因、解答患者的疑惑、给予专业的建议,已经是力所能及的极限。

  全科门诊,每天说的最多的就是“你要开什么药”、“你要量血压吗”以及“你这毛病这里看不了得去大医院”。每个医生一天的门诊量往往100~200人次,这还不包括免费量血压和看报告的,基本上看一个病人用1~2分钟。有人说,“量血压、开药也是医疗服务啊”,那么请问诊断、治疗、管理在哪里?这让你想到什么?菜市场和大卖场。有些社区的全科门诊经常人头攒动(特别是每年3月份),为什么?社区卫生服务中心挂号免费、药品报销比例高、离家近不用坐公交车,早上先去公园健个身,再去菜场买个菜,最后到社区卫生服务中心配个药,顺便还能量个血压,嗯,又便宜又方便。

  上海曾在2013年举办过一个“我是一名家庭医生”的演讲比赛,参加的领导、专家、社会名人无不对全科医生的幸苦工作和无私分享表示赞赏,那演讲里的医生都做了些什么呢?“老人家子女太忙没空照顾家庭医生送药上门”,“独居老人家突然发病了家庭医生带她去看病并且垫付医药费”,“老人家身体不舒服打个电话让家庭医生上门医生下了班加班上门去看病”。在演讲里出现最多、最滥的一句话就是“有时去治愈、常常去帮助、总是去安慰”,似乎家庭医生能拿得出手的就是“安慰和帮助”,至于“治愈”什么的,不必去理会了。

  医疗服务最吸引人的是便宜(几乎免费)和方便(几乎无条件满足),每天做的最多的就是开药、量血压,全科医生只有任劳任怨、不计报酬才能获得认可,这就是“健康守门人”的现状。

  对中国绝大多数的家庭来说,《小猪佩奇》里的棕熊医生是一位理想中的家庭医生,全家包管、随叫随到、看病不用做太多的检查、药到病除,最后不用付钱,那现实中的家庭医生是怎样的?

  根据国家卫计委的说法,截止今年11月底,全国95%以上的城市正在开展家庭医生签约服务,超过5亿人有了自己的家庭医生,人群覆盖率超过35%,这样的说法自认遭到了众多网友们的无情嘲讽。而上海从2011年开始就推进家庭医生制度,现在更是如火如荼地开展“1+1+1”签约,但看看它的核心内容:慢性病长处方、延伸处方、专家门诊转诊,说白了,就是在开药、量血压、转诊三件事情上更方便、更便宜的路上越走越远。而签约居民理解的家庭医生,就是能“全家包管、随叫随到、上门服务”,朝着“更省钱、更方便”的道路越走越远。至于医疗专业不专业、问题解决不解决,谁关心呢?

  从这张被广泛使用的漫画中就可以看出所谓的“健康守门人”无非就是上门、量血压、开药

  据媒体报道,上海现有注册全科医师7000多人。据此计算,要想实现所有社区全覆盖,每人至少要签约1500人,即使其中只有1/3是有医疗需求的老年人,每位全科医师也要管理500人,这还不算在管理岗位的、将要退休的、离职的人员,这么大的缺口,似乎也只能先让全科医生开开药、量量血压了。而对于全科医生来说,目前的现状是只要能看门诊开药就行,门诊量越大、开出去的药越多、收入就越高,政策怎么改革根本不关心。至于临床方面,真正来求诊的患者,有些医生“普通感冒”可以开2个抗生素,头晕的不是“颈椎病”就是“脑血供不足”,然后开各种中成药注射剂,年复一年(每年3月份)地给患者做肿瘤标志物检查,并且认为这就是肿瘤筛查。至于老年人体检、健康教育这些公共卫生服务以及家庭医生签约,只不过是不得不完成的指标和任务,仅此而已。全科不全,是制约全科发展的一个重要的因素。

  2.上海市社区卫生协会,张安.《“卫士杯”我是一名家庭医生》演讲比赛落下帷幕.上海医药,2014,35(4):7.

  3.沈世勇,吴忠,张健明.上海市家庭医生制度的实施效应研究.中国全科医学,2015,18(10):1132-1137.

  6.新华网. 新华社:我国超过5亿人有自己的家庭医生.2017年12月18日.

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